La Santé en France, Demain: Pour une Politique de Santé

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La France bénéficie d’un des meilleurs systèmes de santé, mais pour combien de temps encore ? Il connaît de formidables bouleversements du fait de la révolution technologique actuelle, dont celle des NBIC. Les pratiques des professionnels, le comportement des patients se transforment, alors que nos grandes organisations semblent immuables. Son ambition égalitaire est mise en danger, par les coups de boutoir d’une dérive budgétaire et par l’incapacité collective à adapter ses modes de financement et sa régulation aux nouvelles donnes démographiques et économiques. Mais, en même temps, les professionnels savent faire des progrès considérables, parfois à l’initiative des politiques. Le « plan cancer », la prise en charge de l’infarctus du myocarde, ou celle de l’AVC, sont des exemples de cette capacité à révolutionner en silence le monde de la santé. Toutes les innovations ont été « métabolisées » sans heurts par ces organisations : génomique, biothérapies, bio-informatique, Internet, intelligence artificielle, big data, nanotechnologies, robotique…

Ces plans sont riches d’enseignements pour les autres secteurs de la santé : des projets identifiés avec des objectifs clairs, l’évaluation des résultats, la multidisciplinarité des équipes avec l’inclusion explicite des paramédicaux, l’évaluation et la labellisation, l’obligation d’inclusion des patients dans des protocoles identifiés reconnus, le développement de l’ambulatoire, la collaboration publique/privé sur les mêmes bases réglementaires….

Ces plans sont une bonne réponse aux contraintes techniques actuelles qui soulignent désormais l’impossibilité de l’exercice solitaire de la médecine, la nécessité de la rédaction d’une feuille de route claire pour les professionnels, celle d’une modification du mode de financement des activités, d’une adaptation en temps réel aux progrès incessants du diagnostic et de la thérapeutique.

Ces plans sont ainsi une base utile pour mieux poser la réponse à apporter aux questions les plus brûlantes, pour conserver ce qui est un fondement du modèle social français, et l’améliorer autant que possible.

Le Cercle Santé Société s’est donné comme projet de contribuer à définir des orientations pour une « politique de santé » et de faire reconnaître l’impérieuse nécessité d’un changement pour passer d’une juxtaposition de professionnels dont la qualité est reconnue, exerçant isolément, jaloux de leur indépendance, à un système coordonné, piloté, avec des objectifs de santé publique explicites et reconnus.

L’efficience du système de soins

Les coûts présentés comme trop importants de la santé ont comme corollaire que la santé est une source majeure d’emplois et contribue significativement à la production de richesse nationale. Deux millions de personnes sont employées dans le secteur et l’excédent de la balance commerciale de l’industrie pharmaceutique s’élève encore à 6 Md€. Tout ce potentiel économique risque d’être remis en question avec des mesures expéditives. La suppression des prestations inutiles ou redondantes est une obligation de gestion: surconsommation d’analyses radiologiques, biologiques, transports sanitaires injustifiés, actes inutiles….Ces dépenses considérables correspondent à plusieurs milliards d’euros de surcoûts, mais la résorption trop rapide de certaines d’entre elles posent en pratique des problèmes politiques et humains très difficiles. Le nombre excessif de lits hospitaliers en France, comparé aux autres pays européens, doit être mis en balance du besoin tout aussi important en volume, d’hébergement pour les personnes âgées autonomes ou non. Ces éléments montrent la nécessité d’une amélioration avant tout de l’efficacité du système de soins plutôt que des mesures indifférenciées de réduction des coûts. Cela passe par, une redéfinition du rôle du politique et des institutions, des mécanismes tutélaires, l’introduction d’un réel management du système, une décentralisation du pilotage de l’offre.

L’amélioration de l’efficacité du système de soins passe par, une redéfinition des rôles respectifs du politique et des institutions, la mise en place d’un management du système, une clarification des règles du jeu et une décentralisation du pilotage de l’offre.

La mise en place d’Objectifs régionaux de dépense d’assurance maladie (ORDAM), répond aux hétérogénéités régionales constatées. Leur affectation serait placée sous la responsabilité d’Agences régionales de santé (ARS), chargées de la stratégie régionale de l’offre de soins, dotées de réelles responsabilités et de pouvoirs déconcentrés travaillant par nature en étroite liaison avec les Conseils régionaux, en un mot des managers opérationnels.

La satisfaction de l’objectif d’efficience passe par la promotion des établissements de soins les plus performants, et la réorganisation ou la suppression des autres. La transformation des hôpitaux en fondations d’utilité publique, permettra à un système lent et pesant de mettre en oeuvre des méthodes de management adaptées au service public hospitalier. La mise en oeuvre d’un système cohérent de tarification est une nécessité.

Il apparait nécessaire sans avoir besoin de lancer quelque énième plan que la France se donne comme ambition la prise en charge des quelques grands tueurs en santé publique, au-delà du cancer pour lequel des progrès ont été réalisés, les maladies cardiovasculaires, la malnutrition, les addictions, les maladies psychiatriques, la santé de la mère et de l’enfant, le vieillissement… en organisant la profession du médecin généraliste jusqu’aux centres de référence en y incluant comme véritable acteurs les professions paramédicales.

Il est urgent d’accélérer la modernisation de la profession médicale. Les systèmes tarifaires actuels doivent être reconsidérés à l’image de la pratique en vigueur dans la quasi-totalité des pays avancés en révisant la répartition des tâches et des compétences entre spécialistes d’organes, spécialistes en MG, paramédicaux.

L’explosion du savoir médical ne permet plus d’exercer la médecine isolément. Les Maisons de santé pluridisciplinaire (MSP) doivent voir leur statut allégé et devront formaliser leur place dans un système de soin territorialisé en relation avec les autres structures de soins et médico-sociales.

La lenteur de mise en place du DMP est liée à une absence de vision stratégique et à l’ignorance des principes fondamentaux de gouvernance d’un système d’information : en particulier, vouloir le mettre en place sans avoir préalablement défini le ou les propriétaires de la stratégie et des processus conduit inéluctablement à l’échec. Le succès du carnet de santé pédiatrique et du dossier informatisé pharmaceutique est lié au fait qu’il a été voulu et maîtrisé par les professionnels qui en bénéficient directement. La création d’un DMP est une nécessité, pour les soins aigus lourds, ainsi que pour les pathologies chroniques. Il convient d’en redéfinir le but, d’identifier les parties prenantes, médecins et patients, leurs rôles respectifs, les objectifs stratégiques qu’ils poursuivent, mais aussi les processus et les « propriétaires » des processus et des données.

Les réalités financières

La question du financement de la santé est centrale et appelle un sursaut énergique pour résorber un déficit structurel autrement que par des mesures palliatives. La croissance des dépenses de santé est provoquée par le progrès médical, par l’augmentation de l’espérance de vie et par une demande toujours plus exigeante. Les mesures de prise en charge comme les besoins des plus démunis se font croissants sans que soient dégagées les ressources nécessaires. Le modèle financier doit être refondé pour éviter de reporter sur les générations futures un endettement croissant.

Le déficit structurel, est passé de 0,1 point de PIB en 1980 à 0,3 points de PIB en 2010, soit un montant de 4 à 5 Md€ par an. L’augmentation des dépenses induites par le progrès technique serait compris entre 15 et 40 Md€ entre 2010 et 2030. La dérive due au vieillissement serait de 13,5 Md€. L’effet « ubérisation » est estimé entre 6 Md€ et 18 Md€ suivant l’ampleur du phénomène.

Dans l’ensemble, son augmentation pourrait se situer entre 55 Md€ et plus de 90 Md€.

Quelles mesures financières à prendre?

Dans la mesure où le niveau des charges sociales des entreprises est un des facteurs d’altération de la compétitivité, les ressources ne peuvent venir que de la fiscalité directe ou de la TVA. A titre d’exemple, un point de Contribution sociale généralisée (CSG) représente plus de 10 Md€ en 2010.

Plusieurs solutions sont possibles :

1. En France, le reste à charge des ménages est un des plus faibles des pays de l’OCDE. Différentes propositions ont été avancées pour rendre le système plus équitable, et notamment l’idée d’un «bouclier sanitaire», plafonnant les restes à charge des ménages en fonction du revenu. Ce dispositif engendrerait des coûts supplémentaires élevés pour l’assureur public et ne permettrait pas de contrôler les dépenses de soins lourds.

2. Une autre idée, consiste à laisser aux ménages les plus aisés la charge des dépenses courantes de santé définies annuellement, d’une manière croissante avec le revenu. Les soins lourds continueraient d’être pris en charge dans les conditions actuelles. Cette mesure redistributive, génèrerait une économie immédiate pouvant atteindre 10 Md€. Le niveau d’économies recherché serait ajustable selon l’étendue du « panier de soins », et le seuil de revenu retenu. Elle nécessite une rénovation de la fiscalité pour ne pénaliser les ménages déjà les plus fortement soumis à l’impôt direct.

Ceci permettrait de ménager des marges de liberté pour les ménages et pour les entreprises, sans créer un recul de l’accès aux soins des moins aisés. A elle seule, cette mesure ne règlerait pas les problèmes économiques structurels, car ce sont les dépenses les plus coûteuses, ALD et de soins chroniques, qui augmentent de 5 à 6 % par an, alors que celles liées aux soins courants, sont stables.

Voir, décider, mettre en oeuvre

Les mesures dites structurelles doivent s’inscrire dans une « troisième voie » de long terme. Elles demandent une volonté et une crédibilité des dirigeants pour montrer que ces réformes visent à améliorer la qualité des soins et à permettre pour tous l’accès au progrès et à l’innovation médicale, en définissant un cadre de travail attractif pour des professionnels devenus très pessimistes sur leur avenir.

Il convient, sans revenir à la planification des Trente Glorieuses, de construire une vision, une « politique de santé ».

Le développement d’Internet en médecine n’est plus à rappeler. Les sites donnent dès à présent une information abondante, souvent anxiogène et difficile à trier par les patients. Cette actualité n’est qu’un avant-goût de l’avenir. Les méthodes de diagnostic, à l’image des tests génétiques, voient leurs coûts diminuer considérablement, induisant une demande accrue de prise en charge. On assiste à une pression des industriels pour apporter des réponses personnalisées à des patients inquiets organisés au sein de réseaux sociaux. Les « Big Data », à l’oeuvre aux Etats Unis, vont créer un nouveau monde de la prévention, en optimisant pour chaque patient une certaine forme de pouvoir sur les choix médicaux, rejetant ainsi les pratiques actuelles sur les rayons des curiosités. L’e-santé assure une prise en charge à distance des personnes, les robots sont déjà à l’oeuvre. Demain balayera les légitimes préventions sur l’usage des fichiers numériques.

Tout ceci va bousculer aussi les assurances publiques et privées. Ce que la couverture publique ne pourra pas offrir pourrait être pris en charge, par des couvertures privées au prix d’une fracture sociale croissante et d’une diminution du consentement à la contribution fiscale solidaire.

Ces progrès techniques vont transformer l’acte médical. Celui-ci comporte, rappelons-le, trois étapes : I– le recueil de l’information, la « séméiologie » (les signes d’appel, l’histoire personnelle et sociale, la biologie, l’imagerie…), II– Une synthèse clinique et diagnostique, parfois collégiale, et III– une décision, « transaction » thérapeutique partagée avec le malade.

La première étape est déjà numérisée, « détachable » du patient et « traitée » par des systèmes experts. Les étapes diagnostiques et thérapeutiques nécessitent un échange humain au sens fort du terme et donc l’intervention d’un médecin engageant sa responsabilité.

Savoir faire face à cette mutation suppose de poser les bases d’un nouveau système, d’une nouvelle répartition des tâches et de nouvelles organisations collectives, qui doivent, au-delà de l’objectif d’équité sociale, assurer en permanence son efficience et son agilité.

Pour un changement de modèle :

Cinq fonctions peuvent être distinguées :

Trois prérogatives irréductibles de l’Etat :

1. la définition des ressources financières du système,

2. l’organisation du système,

3. la définition du panier de soins assuré sur ressources publiques et sa réévaluation.

Deux fonctions de caractère managérial :

1. le pilotage de l’offre de soins,

2. le contrôle des organismes payeurs publics.

Ces cinq fonctions sont aujourd’hui confondues dans une gouvernance illisible, inefficace. Les deux dernières doivent être séparées des autres et exercées ensemble par une autorité déconcentrée au niveau régional.

Le principe de garantir l’accès de tous à la protection de la santé a été inscrit dans le préambule de la Constitution en 1946 et repris par la Constitution de la Vème République en 1958. La mise en place d’un service universel d’assurance maladie a permis de protéger, jusqu’ici les citoyens de manière satisfaisante. On peut constater aujourd’hui des différences dans l’accès aux soins des populations en fonction de leurs revenus, de leur statut ou situation sociale. Les causes sont multiples, le progrès médical a entrainé une explosion des coûts, l’organisation des soins est lacunaire, la répartition de l’offre est inégale, les systèmes de financement souffrent d’insuffisances, l’accès à l’information est inégal ; bref le système n’est pas piloté.

L’équité et la solidarité sont un impératif moral et un objectif politique. La solidarité s’exprime par la capacité du système de soins à assurer des soins de qualité pour tous en fonction des besoins, financé sur ressources publiques. Dans la réalité, le monde de la santé est celui des inégalités sociales et géographiques. L’enjeu est bien évidemment politique et financier, car une solidarité effective et évolutive ne peut reposer que sur l’acceptation par tous d’un effort collectif. Pour ancrer, sans contestation possible, la solidarité dans la France de demain, il n’y a pas d’autres choix que d’affirmer l’existence d’un régime universel des prestations sur la base d’un « panier de soins » de qualité, adapté aux besoins médicaux et sociaux. Mais il faut le faire avec le souci de l’efficacité et avec pragmatisme, ce qui suppose l’instillation d’une meilleure pression concurrentielle et de mécanismes incitatifs adaptés. Une concurrence régulée est nécessaire pour lutter contre les inefficacités et les rentes.

Si on refuse la remise en cause des pseudo-fondamentaux égalitaristes, la probabilité d’un scénario de dérive progressive du service public ne cesse d’augmenter, face à l’amélioration d’une offre privée de plus en plus coûteuse, accessible à un nombre réduit de personnes. Pour stopper cette dérive, il faut choisir une voie de réforme courageuse dont quelques axes ont été évoqués ci-dessus. Il faut savoir préciser l’idée de justice, et veiller aux risques sociaux et politiques encourus par une dégradation de la cohésion sociale. En effet, si le maintien du niveau actuel d’effort que la collectivité nationale affecte à la prise en charge des soins de santé restera globalement stable dans le meilleur des cas, certains acteurs devront consentir des efforts au profit de ceux qui ne peuvent pas accéder à des soins pour des raisons financières. Cette idée de justice, différente d’un égalitarisme devenu illusoire, fera peser sur les classes sociales aisées, et notamment sur les professionnels de santé, quelques contraintes supplémentaires, au demeurant bien légères au regard des difficultés que rencontre une part importante de nos concitoyens pour survivre et se soigner.

Les théories modernes de la justice veulent combattre les injustices réelles au lieu de maintenir le dogme d’une égalité abstraite et inaccessible. Elles conduisent à compléter la gestion des organisations à finalités égalitaires par la mise en place de politiques publiques différentiées en fonction des besoins réels des populations. Elles comportent des mesures énergiques en faveur des plus défavorisés tout en permettant de recréer des marges de liberté pour les classes moyennes et les entreprises, favorisant ainsi une reprise économique qui ne soit pas financée par la dépense publique. Tel nous semble être le postulat de toute réforme du financement de la santé au service de l’intérêt général, qui allie équité et efficacité.

Que faire et comment ?

La réponse à apporter est celle de la préparation collective de l’avenir avec la construction d’une médecine moderne capable d’absorber les chocs financiers et technologiques présents et à venir

Faute de vision à long terme, la politique de la santé est décousue, le plus souvent idéologique. Les décisions répondent à l’urgence dans une forme de « zapping politique ». Les Français plébiscitent leur système de santé et leurs services publics, mais ils sentent déjà sa dégradation progressive.

Les études les plus sérieuses ne manquent pas et les conclusions des économistes sont assez convergentes sur la nécessité d’introduire un peu de souplesse et de responsabilité dans le système. Il faudra faire comprendre aux salariés des hôpitaux que des modifications de leur statut seront porteuses d’efficacité collective et de meilleures rémunérations , qu’un changement dans l’organisation du corps médical aura des effets largement bénéfiques pour les médecins et les patients. La résistance au changement est ici comme ailleurs à l’oeuvre, ce d’autant plus que ces réformes si elles sont acceptées par les jeunes générations créent une résistance dans un corps médical dont la moyenne d’âge est élevée et dont le système de retraite est fragilisé.

Si les professionnels par manque de confiance dans les politiques considèrent que les mesures proposées ne seront ni durables ni appliquées, ils vont alors lutter contre toutes les tentatives de changement. D’où l’impérieux besoin de confiance et de crédibilité.

Ces qualités ne se décrètent pas, elles se gagnent dans la durée par des comportements exemplaires. Pour faire les choix qui s’imposent, il faut changer de méthode dans l’action publique. Il faut que l’Etat retrouve le sens du long terme.

Mais cela ne doit pas empêcher les dirigeants nouvellement arrivés en juin 2017 de prendre vite des mesures indispensables à court terme.

Dans l’immédiat, que faire pour améliorer les organisations ?

1. Définir un panier de soins public universel, ainsi que des dispositifs proportionnés d’accès aux soins pour les populations défavorisées, intégrant la Couverture Maladie Universelle.

2. Confier aux ARS une responsabilité réellement déconcentrée de pilotage des infrastructures et budgets relatifs aux soins lourds et coûteux, ainsi qu’à l’accompagnement social des ménages défavorisés, en liaison avec les Conseils régionaux.

3. redonner aux ménages les plus aisés la liberté d’assurance pour les soins courants, tout en les garantissant des risques lourds et coûteux par le maintien des dispositifs d’ALD et d’exonération du Ticket Modérateur.

4. Inciter par un forfait « structure » aux collaborations interprofessionnelles dans le cadre de plan de santé publiques centrés sur les grandes pathologies : cancer, maladies cardiovasculaires, maladies infectieuses, nutrition, vieillissement, psychiatrie. Inclure l’ensemble des acteurs privés et publiques, médicaux et paramédicaux, territoire par territoire, sur le modèle de la sectorisation psychiatrique.

5. Réformer la formation professionnelle continue, en y incluant, les ordres, les universités et les sociétés savantes. Imposer aux congrès professionnels la mise en place de séances dédiées donnant lieu à la délivrance de « crédits ».

6. Modifier le statut de la fonction publique hospitalière en introduisant une part de la rémunération au mérite, à l’activité. Appliquer le dispositif de l’intéressement prévu par la loi.

7. Mettre en oeuvre au sein de la fonction publique hospitalière rénovée et dans le privé sur appel d’offre la fonction d’infirmière clinicienne.

8. Réformer l’accueil des urgences par une régulation téléphonique pré hospitalière assurée par des infirmières cliniciennes.

9. Affirmer le statut d’étudiant en soins infirmiers, en ouvrant tous les droits étudiants aux élèves d’écoles de santé.

10. Créer une réelle continuité dans le parcours de soins des patients atteints de pathologies graves ou chroniques prises en charge par le panier de soins public, de la ville à l’hôpital en passant par les SIAD, l’HAD, le SSR, en créant la fonction de coordonnateur de soins, au niveau Master pro. Assurer un financement spécifique à ces réseaux de coordination des soins.

11. Favoriser le développement des outils numériques en santé comme supportsde ces projets.

12. Développer un DMP pour les pathologies lourdes ou chroniques, dont la maîtrise d’ouvrage opérationnelle sera assurée par le coordonnateur des soins.

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