Réseaux intégrés d’équipes territoriales médico-sociales

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Le système de soin actuel est devenu inadapté. Les différents acteurs de la prise en charge médico-sociale fonctionnent en tuyaux d’orgue étanches. Les professionnels libéraux de terrain et les structures hospitalières se regardent en chiens de faïence. Certaines spécialités s’estiment plus nobles que d’autres. Cette méfiance réciproque au sein du même corps ne s’atténue pas avec les nouvelles générations, mais tend à s’aggraver. Le terme même de « revalorisation » de la médecine générale désigne  le nœud gordien du problème.

Parallèlement, les progrès de la science impactent l’exercice médical. En une seule génération, l’explosion de l’informatique appliquée à la médecine a permis de décrypter le génome humain, les biotechnologies ont ouvert la porte aux thérapies géniques, les traitements des cancers deviennent ciblés en fonction du profil génétique de la tumeur, l’imagerie permet de « voir » la pensée, la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral, de l’infarctus du myocarde sont devenus des actes techniques.

Les services généralistes, la pédiatrie générale, ont disparu des hôpitaux, la chirurgie générale a disparu du programme de la liste des spécialités.

En d’autre terme le travail en équipe multidisciplinaire est devenu une obligation, aucun médecin ne peut prétendre tout connaitre, tout faire.

L’analyse des publications scientifiques le montre, les auteurs des articles actuels sont d’horizons disciplinaires pluriels.

Au niveau des structures hospitalières la notion de « médecine intégrée » a impacté les projets stratégiques et jusqu’à l’organisation architecturale. Des services médicochirurgicaux orientés par grand thème sont nés. Bâtiment cœur, pôle de gastroentérologie, plateau de réanimation. Ce qui aurait été impensable dans les années 70, est aujourd’hui à l’œuvre.

Il n’y a que les nostalgiques qui s’imaginent revenir en arrière.

Par contre sur le terrain rien n’a changé, malgré l’éclosion des  maisons de santé pluridisciplinaires.

L’approche  sociale et les travailleurs sociaux sont souvent considérés comme  la cinquième roue du carrosse alors que toutes les études montrent  le lien étroit sinon causal entre la santé et le niveau social. Les Maires de France, acteurs de terrain connaissent parfaitement cette réalité.

Ainsi apparaissent quelques idées force :

Un médecin, un professionnel de santé quel que soit son statut,  doit exercer son métier au sein d’une équipe. Cette équipe doit inclure les acteurs du social. Cette équipe doit permettre d’établir un diagnostic médical mais aussi une évaluation sociale.

Cette équipe doit être pilotée, coordonnée. La notion de parcours de soins implique la création d’une nouvelle fonction celle de coordonnateur, seule garantie d’un « juste parcours » efficace au moindre coût. Le dossier médical est  nécessaire, mais il n’est pas un outil de pilotage, le sextant et les cartes ne remplacent pas le skipper.

A cette équipe intégrée, doit correspondre  une patientèle territoriale,  un « bassin de vie ».

Cette équipe doit avoir comme compétence ressource tous les outils de prise en charge sanitaire, hospitalisation classique, ambulatoire, HAD, SSR, soins infirmiers à domicile, aide à domicile et sociale, aides, allocations…

La logistique, prise de rendez-vous, évaluation, dossier médical, suivi, doit être prise en charge par une structure commune à ce réseau, soulageant les acteurs de terrain des charges administratives considérées par ceux-ci « chronophages ».

La participation des professionnels à ce réseau doit être volontaire, à temps plein ou partiel et ne pas être exclusif à un exercice libéral.

L’entrée dans le réseau par le patient doit être libre. La prise en charge financière est totale sous couvert de respect du parcours de soin mis en place.

Des réunions de concertation, mensuelles obligatoires permettent à tous les acteurs du réseau un partage et une capitalisation d’expérience. Ces réunions sont rémunérées dans le forfait.

L’expérience enseigne que chaque patient est unique, il l’est pas sa pathologie, son environnement  familial, sa profession, son niveau socioculturel, sa génétique, son âge….. Cette organisation nouvelle permet de prodiguer le bon soin, au bon moment, au bon endroit, au bon malade, par le bon professionnel au juste coût. C’est la notion de correspondance des agendas.

Notre système de santé regorge de professionnels excellemment formés. L’absence de coordination et de pilotage, est source d’opacité pour l’usager, et engendre une grande partie des surcoûts, examen inutiles redondants, dupliqués…

Des expériences existent, des réseaux de soins thématiques sont déjà opérationnels. Ces organisations doivent rester souples, « à la main » des professionnels, pour garantir l’engagement de ceux-ci dans ces nouveaux modes d’exercice.

Appuyons nous sur ces expériences pour les étendre et les multiplier.

Francis BRUNELLE
Président

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